Trattamento conservativo delle emorroidi

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Gambe in Gamba Magazine: emorroidi trattamento conservativo HeLP (Hemorroidal Laser Procedure)

Cosa sono le emorroidi?

Le emorroidi devono essere considerate dei veri e propri cuscinetti endoanali, caratterizzati da una particolare tipologia di tessuto vascolare, costituita da un elevato numero di anastomosi artero–venose e sostenuta da tessuto connettivo ricco di fibre elastiche e collagene. La principale funzione dei cuscinetti emorroidari è quella di contribuire al mantenimento di una adeguata continenza, mediante un meccanismo di regolazione, non ancora ben definito, mediato dalle summenzionate anastomosi vascolari.

La patologia emorroidaria è solitamente il risultato di ripetuti e protratti sforzi defecatori che determinano un progressivo indebolimento del sostegno vasculo-connettivale delle emorroidi, con conseguente prolasso della mucosa sovrastante i cuscinetti emorroidari e congestione vascolare degli stessi. È convenzionalmente adoperata la classificazione in gradi sec. Goligher per definire la gravità della patologia emorroidaria e tale suddivisione rappresenta uno strumento indispensabile per individuare l’opzione terapeutica migliore tra le numerose disponibili.
Infatti è opportuno indirizzare al trattamento conservativo soltanto i pazienti affetti da emorroidi di I e II grado sintomatiche, che si manifestano con un quadro clinico caratterizzato precipuamente da episodi di sanguinamento (ematochezia) frequenti ma non copiosi, tenesmo rettale (I grado) e minimo prolasso mucoso, cioè spontaneamente riducibile (II grado). Nei casi in cui vengano riscontrate emorroidi di III grado (prolasso riducibile solo manualmente) o di IV grado (prolasso non riducibile, emorroidi sempre al di fuori del canale anale), le uniche opzioni terapeutiche risolutive sono quelle chirurgiche.

Trattamento delle emorroidi

Il trattamento conservativo riconosce quali elementi fondanti specifiche norme dietetico–comportamentali (dieta ricca in fibre ed acqua non gasata, non prolungare oltremodo la seduta sul water, regolare attività fisica, ecc.) allo scopo di ridurre gli sforzi defecatori, e la somministrazione di flavonoidi per os, con la finalità di migliorare il tono della parete vasale a livello dei cuscinetti emorroidari. Gli integratori più utilizzati sono concentrati di diosmina, esperidina, troxerutina ed escina, ricavate da vegetali quali vite rossa, centella, rusco, ippocastano, ecc. Talvolta a tale terapia va aggiunto un antinfiammatorio topico, cioè supposta di corticosteroide, nei casi in cui via sia anche flogosi del canale anale.

Qualora un soddisfacente controllo della sintomatologia non fosse ottenuto con gli accorgimenti sopra descritti, possono rivelarsi utili i seguenti trattamenti:

  1. scleroterapia;
  2. legatura elastica;
  3. HeLP.

Queste metodiche sono tutte eseguibili in regime ambulatoriale, senza necessità di anestesia perché interessano la porzione di mucosa subito al di sopra della linea pettinea, dove le fibre nervose della sensibilità dolorifica sono scarsamente rappresentate, e non prevedono l’exeresi chirurgica di tessuto emorroidario.

La scleroterapia consiste nella somministrazione di un agente sclerosante (vedi tabella seguente) alla base del gavocciolo emorroidario congesto, ottenendo di conseguenza una marcata fibrosi dell’intero cuscinetto vascolare.


SCLEROTERAPIA DELLE EMORROIDI
AGENTE DOSE
Fenolo in olio di mandorla al 5% (PAO) 2 ml per ciascun nodulo emorroidario
Polidocanolo al 3% 1 ml per ciascun nodulo emorroidario (0.5 ml per il nodulo a ore 11 per il rischio di danno uretrale e/o prostatico)
Alluminio potassio solfato e acido tannico (ALTA) | di piu' recente introduzione 10 ml per nodulo emorroidario (la dose complessiva non deve mai superare i 40 ml)

La legatura elastica (tecnica introdotta da Barron) consiste nell’applicazione, tramite una apposita “pistola” monouso, di uno o più lacci di gomma alla base dei gavoccioli emorroidari, riducendone in tal modo l’apporto vascolare. Dopo circa una settimana si verifica la necrosi del nodulo emorroidario per ischemia e la retrazione cicatriziale della mucosa residua (mucopessi secondaria). Un trattamento adeguato sia sclerosante sia con legature elastiche consiste di solito in un ciclo di almeno due sedute ambulatoriali, eseguite a distanza di circa dieci giorni l’una dall’altra.

Questi trattamenti sono gravati dalle seguenti complicanze: dolore, tenesmo e, molto più raramente, ritenzione urinaria acuta ed emorragia.

Le crescenti applicazioni della laser–chirurgia in campo proctologico hanno contribuito ad ampliare il ventaglio di procedure ambulatoriali disponibili. In effetti la HeLP (Hemorroidal Laser Procedure) rappresenta un trattamento innovativo, che si prefigge di dare un minimo discomfort al paziente con conseguente rapida dimissione post–procedura. La metodica prevede l’utilizzo di una fibra laser a diodi 980 nm (nanometri), introdotta in un anoscopio dedicato, per ottenere l’obliterazione delle ramificazioni più periferiche dell’arteria emorroidaria inferiore individuate con apposita sonda doppler endoanale. Tale tecnica si basa sulla teoria eziopatogenetica che riconosce quale causa principale della malattia emorroidaria l’ipervascolarizzazione dei cuscinetti emorroidari ed essa, quindi, mira a ridurre l’afflusso sanguigno a tali strutture anatomiche.

La crioterapia e la fotocoagulazione ad infrarossi sono ulteriori due procedure utilizzate in passato e ad oggi praticamente obsolete a causa della bassa compliance al trattamento dimostrata dai pazienti e degli scarsi risultati osservati dopo adeguato follow-up.

Dott. Giovanni Cestaro, Prof. Maurizio Gentile

Luca Scaramuzzino è laureato in medicina e chirurgia presso il Campus Bio-Medico di Roma (2016), dove è stato interno per due anni nell'unità operativa di chirurgia plastica e ricostruttiva ed ha svolto la tesi sul trattamento delle ulcere. Ha partecipato a numerosi corsi, di scleroterapia e medicina estetica. Attualmente affianca il padre nel suo lavoro di flebologo e con lui condivide numerose passioni tra le quali la fotografia. Ha partecipato alla realizzazione del libro “Alla gente del Mali” (2012) e all'omonima esposizione presso il P.A.N. di Napoli.

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